טופס הצהרת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: "הצהרת בריאות - המכון הרפואי לבטיחות בדרכים"

תוכן הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע רפואי על הנהג, על מנת לבטא את רמת הכושר הרפואית שלו ולהבטיח את בטיחותו בעת נהיגה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. היסטוריה של אירועי איבוד הכרה.
2. סחרחורות או חוסר שיווי משקל.
3. היסטוריה של אפילפסיה ופרטים אודות התקפים.
4. היסטוריה של אירועי שבץ מוחי.
5. בעיות בתנועה ביד או ברגל.
6. מחלות לב וטיפולים נוכחיים.
7. אי סדירות בדופק הלב, טיפולים וקוצב לב.
8. סוכרת, טיפול והתקפי ירידה ברמת הסוכר בדם.
9. בעיות נפשיות וטיפולים נוכחיים.
10. שימוש בתרופות קבועות.
11. היסטוריה של בדיקות במכון הרפואי לבטיחות בדרכים.
12. החזקה ברשיונות נהיגה.
13. מחלות במעקב רפואי או פרטי.
14. נטיה לישנוניות/הרדמות יתר במהלך היום.
15. ירידה בשמיעה ושימוש במכשיר שמיעה.
16. שימוש במשקפיים במהלך הנהיגה.

שם הטופס: "הצהרת בריאות - המכון הרפואי לבטיחות בדרכים"