טופס הצהרת בריאות ביטוח חיים (פרט) – אנגלית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס מנורה מבטחים - חיים וחסכון - הצהרת בריאות ביטוח חיים

מטרת הטופס: הטופס מיועד לבקשת ביטוח חיים מצד המבוטח, ומחייב ממנו למלא מידע בנוגע לבריאותו ולהיסטוריית מחלותיו וטיפוליהם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שמות המבוטחים הראשי והמשני, מספרי תעודת הזהות שלהם, תאריך לידה, מין.
2. שאלות בנוגע לבריאותם, כולל אם הם מעשנים או הם מציינים את כמות הסיגריות שהם מעשנים.
3. שאלות בנוגע לצריכת אלכוהול ושימוש בתרופות או סמים.
4. שאלות בנוגע למחלות כרוניות, כמו שמפים, מחלות לב, מחלות מערכת העצבים, סוכרת, מחלות מערכת העיכול, גידולים טובים ורעים, ועוד.
5. שאלות בנוגע לתופעות מאוחרות שמוצאות עדיין בתהליך חקירה רפואית.
6. שאלות בנוגע לניתוחים רפואיים ואשפוזים שבוצעו בחמש שנים האחרונות.
7. שאלות בנוגע ליכולות פיזיות ויכולות תפקודיות יומיומיות.

מרכזי הטופס:
- מדובר בטופס מבוטח לביטוח חיים שנכתב על ידי MENORA Mivtachim Insurance Ltd.
- המבוטח נדרש למלא את הטופס באופן מדויק ומפורט ולספק מידע רפואי בריאותי בנוגע לו.
- הטופס כולל שאלות בנוגע לבריאות המבוטחים, שאלות אודות אספקת נתונים על פרטי הבריאות של המבוטחים, כולל היסטוריית מחלות, צריכת סמים וסיגריות, ניתוחים רפואיים, ועוד.
- עבור מבוטחים מגיל 65 ומעלה, דרושה הוספת מסמכים רפואיים נוספת כמו תעודה רפואית על מצבם הרפואי, וגם על ניתוחים, תרופות רגילות, אבחונים רפואיים, ותוצאות בדיקות תמונה מהחמישה שנים האחרונות.
- חשוב להזמין קרוב משפחה למלא שאלות בנוגע להיסטוריית בריאות משפחתית, כגון מחלות ירושתיות שבמשפחה.