טופס הצהרת בריאות לאישור כלי ירייה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס מועצה אזורית מטה בנימין - ביטחון - הצהרת בריאות לאישור כלי ירייה

מטרת הטופס: הטופס הוא הצהרת בריאות שחייב למילוי על ידי מבקש/ת בדיקה לצורך קבלת אישור לשימוש בכלי ירייה במסגרת ההכשרה במטווח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. האם עברת אירוע של איבוד הכרה ב- 5 שנים האחרונות? אם כן, מתי?
2. האם ידוע לך על מחלה נוירולוגית?
3. האם הינך סובל מסחרחורות וחוסר שיווי משקל?
4. האם היו אירועים של איבוד הכרה ב- 5 שנים האחרונות? אם כן, מתי?
5. האם את/ה סובל/ת מאפילפסיה (מחלת הכיפיון)? אם כן, מתי היה ההתקף האחרון?
6. האם סובל/ת מאפילפסיה (מחלת הכיפיון)? אם כן, מתי היה ההתקף האחרון?
7. האם את/ה מקבל/ת בקביעות תרופות? אם כן, פרט.
8. האם עבר/ה אי פעם אירוע מוחי (שבץ מוחי)? אם כן, מתי?
9. האם יש הפרעות מוטוריות ו/או תחושתיות והפרעות בקואורדינציה?
10. האם הינך סובל/ת ממחלת לב? האם יש קשיון פרק או קטיעה? פרט.
11. האם את/ה סובל/ת מסכרת? סוג הטיפול שהנך מקבל/ת לאיזון הסוכרת.
12. האם סובל/ת ממחלת לב? האם סובל/ת מהפרעות קצב? פרט.
13. האם עברת התקפים של ירידה חדה ברמת הסוכר בדם?
14. האם ידוע על הפרעות פסיכיאטריות?
15. האם יש הפרעות במהירות תגובה: זיכרון, התמצאות בזמן ובמקום?
16. האם ניתן טיפול תרופתי פסיכיאטרי?
17. האם את/ה סובל/ת מבעיות נפשיות? אם כן, האם טופלת או הינך מטופל/ת? פרט.
18. האם לדעתך ישנו מקום להערכה פסיכיאטרית עדכנית?
19. האם את/ה נוטל/ת או נטלת בעבר תרופות המיועדות לטיפול במחלת נפש, מצבי רוח, ערנות ובעיות שינה?
20. האם את/ה צורך משקאות חריפים?
21. האם אושפזת בעבר במוסד לגמילה או במוסד פסיכיאטרי? אם כן, פרט.

שם הטופס: טופס מועצה אזורית מטה בנימין - ביטחון - הצהרת בריאות לאישור כלי ירייה