טופס הצהרת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס אלטשולר שחם - הצהרת בריאות

מטרת הטופס:
הטופס הוא הצהרת בריאות הנדרשת ממועמדים לקרן ברזל 19 ברמת החייל בתל-אביב. המטרה העיקרית היא לאסוף מידע בריאותי של המועמד כחלק מתהליך ההצטרפות לקרן והביטוחים המשניים המסופקים על ידי הקרן.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים, כולל שם, מספר תעודת זהות / דרכון, תאריך לידה, שם רופא מטפל, ופרטי הקשר.
2. שאלות על אישור העישון, כולל סוג הטבק, תדירות, ופרטים נוספים אם התשובה היא כן.
3. שאלות על אלכוהול, כולל תדירות והאם עברת גמילה מאלכוהול.
4. שאלות על סמים, כולל שימוש נוכחי וגמילה מסמים.
5. שאלות על אחוזי נכות, כולל האם יש נכות והפרטים הרלוונטיים.
6. שאלות על בדיקות אבחנתיות, כולל סוגי בדיקות רפואיות והתוצאות.
7. שאלות על אשפוזים וניתוחים בשנים האחרונות.
8. שאלות על ניתוחים רפואיים ב-10 השנים האחרונות.
9. שאלות על תרופות קבועות במשך 10 השנים האחרונות.
10. שאלות על מחלות ובעיות במערכות הגוף השונות, כולל העיניים, האף/האוזן/הגרון, העור, ועוד.

שם הטופס: טופס אלטשולר שחם - הצהרת בריאות