תפריט
הטופס: טופס הצהרת מטופלת / מלווה חשיפה לנגיף הקורונה 19-COVID
תכלית הטופס: הטופס משמש להצהרת מטופלת או מלווה הנחשפים לנגיף הקורונה (COVID-19), על מנת לאפשר זיהוי חולים וחשיפות נוספת לנגיף.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים / מדבקה:
- שם מלא: ________________________
- תעודת זהות: _____________
2. משמעות מילוי פרטים:
מבקשים למלא את פרטיהם במידה והם היו בשבועיים האחרונים, כאשר מסירת הפרטים הנ''ל במלואם לא תמנע טיפול רפואי.
3. הצהרת נכונות:
הממלא צריך להצהיר שכל הפרטים הרשומים נכונים, ושהסתרת מידע עשויה לסכן את הציבור ואת הצוות הרפואי.
4. סעיפי תלונות:
מציינים רשימת תלונות אפשריות שכוללות חום, צמרמורות, הקאות, שיעול, כאבי ראש, שלשולים, כאבי גרון, כאבי שרירים, איבוד חוש ריח / טעם, קוצר נשימה, וכאבי בטן.
5. מחלה פעילה:
שאלה הנוגעת להאם הממלא הובחן כנשא/ת לנגיף הקורונה (COVID-19), ובמידה וכן, האם יש תאריך בדיקה והאם הבדיקה התבצעה בחו"ל בחודש האחרון.
6. חשיפות:
נדרש מילוי בנוגע לחשיפות לנגיף הקורונה, כולל:
- חשיפה ידועה לחולה או חשוד ב-COVID-19.
-
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
