טופס הצהרת קורונה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: הצהרת קורונה - טופס צבא הגנה לישראל - סיירות ויחידות ההתנדבותיות.

תכלית הטופס: הטופס משמש לבדיקת מצב הבריאות של המשתתף וההסתכלות על יתרונות מימוש ההנחיות של משרד הבריאות והצבא בקשר לנגיף הקורונה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. האם מישהו מבני ביתך נמצא בבידוד ביתי? (כן/לא)
2. האם באת במגע הדוק עם אדם החשוד כחולה קורונה ב-14 יום האחרונים? (כן/לא)
3. האם הונחית להיכנס לבידוד בעקבות חקר מגעים או הודעת איכון? (כן/לא)
4. האם אתה או אחד מבני ביתך ממתינים לתשובה של בדיקת קורונה? (כן/לא)
5. האם חזרת בשבועיים האחרונים מחו"ל (כל יעד)? (כן/לא)
6. האם הנך סובל היום או ב-48 שעות האחרונות מחום מעל 5.37 מעלות צלזיוס, שיעול, קוצר נשימה, כאבי ראש, חולשה, כאבי שרירים ו/או שינוי חוש טעם ו/או ריח? (כן/לא)
7. האם יש ברשותך תעודת מתחסן/מחלים (יש להציגה למפקד בגיבוש)? (כן/לא)
8. האם ברשותך תוצאת בדיקת קורונה שלילית מהיומיים האחרונים? (כן/לא)
9. האם חלית בחודש האחרון בקורונה? (כן/לא)
□ קראתי את השאלות הנ"ל והבנתי את תוכנן.
□ הבנתי כי בעת שהותי בבסיס ובשטח הגיבוש עלי להקפיד הקפדה יתרה על כללי ההגיינה האישית לרבות שמירה על ריחוק חברתי ועטיית מסיכת אף-פה.
□ אני מתחייב לעדכן לשמור על קשר טלפוני עד שבועיים מסיום הגיבוש ולעדכן בכל מקרה שאתגלה כחיובי לנגיף הקורונה.

חתימת המלש"ב:
שם ושם משפחה: __________ ת.ז: ___________ תאריך: ___________ חתימה: __________

חתימת ההורה או האופוטרופוס:
שם ושם משפחה: __________ ת.ז: ___________ תאריך: ___________ חתימה: __________