טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית למקצועות הרפואה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח אחריות מקצועית - טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית למקצועות הרפואה.

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאנשים ועסקים העוסקים במקצועות הרפואה ומעוניינים לקבל הצעת מחיר לביטוח אחריות מקצועית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המציע
1. פרטים אישיים של המציע: שם, ת.ז, תאריך לידה, מגדר, שם מסחרי (אם קיים), האם עסקת בפעילות דומה בשם אחר.
2. כתובת מגורים וכתובת דואר אלקטרוני.

ב. כתובות המציע
1. כתובת המגורים ופרטים נוספים (טלפון, פקס).
2. כתובת מרפאה/מסחרית אם ישנם מספר טלפון ופקס שונים.

ג. פרטים על לימודים
1. פרטים אודות הלמידה, כולל תואר, דיפלומה, ורישיונות.
2. תכניות להשתלמות והתמחות עיקריות ומשניות.

ד. עיסוק רפואי / פרהרפואי / אלטרנטיבי
1. פרטים אודות העיסוק בתחום הרפואי / פרהרפואי / אלטרנטיבי.
2. האם עורך פעולות פולשניות או ניתוחים, והאם עורך ניסויים קליניים.

ה. העסקת עובדים
1. האם יש בבעלותך או האם אתה מפעיל או מנהל בתי חולים או מוסד רפואי אחר.
2. פרטים אודות כמות עובדי הצוות ותפקידיהם.

ו. ניסיון תביעות קודמות
1. פרטים אודות תביעות שהוגשו נגדך במהלך 10 השנים האחרונות.
2. פרטים אודות נסיבות/תלונות שעשויות לגרום לכך שתוגש תביעה נגדך.

ז. חברות בארגונים מקצועיים וביטוחים קודמים
1. פרטים אודות חברויות בארגונים מקצועיים.
2. האם יש התנאי להעסקתך שיש לך ביטוח חבות רפואית מקצועית.
3. האם אי פעם היית מבוטח בביטוח חבות רפואית מקצועית.

ח. ניסיון תביעות קודמות
1. פרטים אודות כל התביעות שהוגשו נגדך במהלך 10 השנים האחרונות.
2. פרטים אודות כל הנסיבות/התלונות שעשויות לגרום לכך שתוגש נגדך תביעה.

י. הצהרה
המציע מצהיר שכל המידע בטופס הוא נכון ונתון במטרה לקבל הצעת מחיר לביטוח אחריות מקצועית. המציע מבין את חשיבות גילוי מידע ומס