תפריט
הטופס המובא בשמו "רשאה לחיוב חשבון - דמי השתתפות בעלות האשפוז" הוא טופס המתייחס להרשאה שמאפשרת למשרד הבריאות לחייב דמי השתתפות בעלות האשפוז מחשבון בנק של המאשפז או החולה. הטופס משמש כהסכמה מראש מצד החולה או המאשפז לחיוב סכומים מהחשבון במקרה של אשפוז במוסד רפואי.
הטופס מכיל את הסעיפים הבאים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החשבון:
- שם בנק וסניף
- מספר חשבון בנק
- סוג החשבון
2. הוראה לחייב רחוב:
- שם החולה או המאשפז כמופיע בספרי הבנק
- מספר זהות או ח.פ.
- כתובת
3. הסכמה להרשאה:
- ההסכמה להרשאת החיוב
- פרטי החיובים הנדרשים לחיוב מהחשבון (סכום ומועד)
- הוראה לביטול ההרשאה
4. הסכמה לפרטיות:
- אישור למשרד הבריאות לקבל את ההוראות מהבנק
המטרה של הטופס היא לאפשר למשרד הבריאות לגבות את דמי השתתפות בעלות האשפוז של החולה או המאשפז מהחשבון הבנקי שלו, ובכך לשלם את עלות הטיפול והאשפוז במוסדי הבריאות. החולה או המאשפז נדרשים למלא את הטופס ולהסכים לחיוב הסכומים הנדרשים מהחשבון בנק שלהם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
