טופס השתתפות עצמית מוגדלת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס ביטוח הכשרה - כללי - טופס השתתפות עצמית מוגדלת". מטרת הטופס היא לאפשר לבעלי ביטוח להצהיר על הגבלות הכיסוי הביטוחי ושינוי בגובה השתתפות עצמית בכלי הרכב או בדירה בהם הם מבוטחים.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. שם המבוטח.
2. מספר תעודת זהות / ח.פ.
3. מספר פוליסה.
4. תקופת ביטוח - מתאריך ועד תאריך.
5. פרטי רישוי (נראה כי נדרשת הזנת פרטי רישוי, אך הטקסט לא מספק הסבר מדוע).
6. בחירת סוג הרכב או הנכס המבוטח (רכב פרטי ומסחרי עד 5.3 טון, רכב מעל 5.3 טון ורכב אחר, ביטוח דירה ותכולתה).
7. הצהרת המבוטח לגבי השתתפות עצמית במקרה נזק.
8. פרטי השתתפות עצמית ברכב במוסך שאינו הסדר (באחוזים וסכום בש"ח), במוסך הסדר (באחוזים וסכום בש"ח), בנזק לצד שלישי (באחוזים וסכום בש"ח), ובגין נזק למעטפת גג קבריולט (בש"ח).
9. פרטי השתתפות עצמית בדירה (שנמצאים בשני סעיפים, עם כיסוי לפי מקרה או נזק).
10. התקשרות בנוגע לגביית השתתפות עצמית (הכתובת למשל).
11. הגבלת הכיסוי על פי פרק, כמו גם השתתפות עצמית לירידת ערך.
12. חתימת המבוטח.

מהדורה טופס - מרץ 2023.