תפריט
שם הטופס: טופס התייעצות לטיפולים אורתודונטיים - ביטוח שיניים
תכנית הטופס: הטופס משמש להתייעצות וקבלת מידע בנוגע לטיפולים אורתודונטיים, על מנת לקבוע את הצעת הטיפול המתאימה למבוטח.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח: שם משפחה, שם פרטי, מספר ת.ז., תאריך לידה, מספר פוליסה, מספר רישיון.
2. פרטי הרופא המטפל: מספר מרפאה, שם האורטודונט.
3. הצהרת המבוטח: הצהרת המבוטח בנוגע למסירת מידע רפואי והרשות להעביר את המידע להראל חברה לביטוח במטרה לייעוץ והצעת טיפול מתאים.
4. אבחנות נדרשות: הסמן ב-x בשדות האבחנות הנדרשות, כולל סוג הסגר, הצפיפות התחתונה והעליונה, מסגר מספריים, מצב הפרטיות של המקום התחתון והעליון, ועוד.
5. טיפול משוער: הסמן ב-x אם הטיפול משוער להתבצע על ידי מכשיר קבוע או נייד, ובנוסף, סימון ב-x אם יש צורך לטפל בשיניים שחסרות או עודפות.
6. חתימת האורטודונט: משמעה את הסכמתו של המבוטח לסיכום המידע ולקבלת ההמלצות.
המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר למבוטח להתייעץ עם האורטודונט ולספק את המידע הנחוץ להצעת הטיפול האורתודונטי המתאים לו, תוך כדי התחשבות בבריאותו ובצרכיו המיוחדים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
