תפריט
הטופס "אלטשולר שחם - ויתור סודיות והסכמה למסירת מידע על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981" הוא טופס שמיועד לתביעת נכות, ניתן למילוי בקרבת מוסד הרפואי או מוסדות אחרים. הטופס מתייחס להסכמה למסירת מידע רפואי על פי חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981.
הטופס מגדיר את המבקש כגוף או אדם המבקש לקבל מידע רפואי מהמפרט הרפואי הממלא את הטופס. המפרט נותן רשות למוסד הרפואי ולגופים נוספים לסירוב לסודיות ביחס למצב הבריאותי שלו ולמסור את המידע הרפואי הנדרש למבקש. המפרט מוותר על זכויותיו לטענות או תביעות ביחס למסירת המידע הרפואי הזה, בכל קשר שיכול לעמוד בינו לבין המוסדות הרפואיים והגופים הנזכרים.
הטופס דורש מהמבקש למלא את הפרטים הבאים:
1. שם משפחה ושם פרטי.
2. שם האב.
3. מספר תעודת זהות.
4. כתובת מגורים, כולל מספר בית, עיר ומיקוד.
5. פרטי קופת החולים של המבקש.
6. פרטי רופא המטפל או מטפלת המוסמכים.
7. תאריך מילוי הטופס.
הטופס מאפשר לחותמיו לקבוע מהו התפקיד של החותם (רופא, אחות, עורך דין, פסיכולוג וכדומה) ולבצע חתימה דיגיטלית. הטופס כולל גם חתימה של המבקש, שמתרה על המסירה של המידע והויתור על כל טענות או תביעות בקשר לכך.
שם הטופס: אלטשולר שחם - ויתור סודיות והסכמה למסירת מידע על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981
מטרת הטופס: לאפשר למפרט רפואי למסור מידע רפואי על פי חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981, בקשר לתביעת נכות, ולוותר על טענות ותביעות ביחס למסירת המידע.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה ושם פרטי
2. שם האב
3. מספר תעודת זהות
4. כתובת מגורים
5. פרטי קופת החולים
6. פרטי רופא המטפל או מטפלת
7. תאריך מילוי הטופס
נכון לכתיבת התשובה, זהו סיכום התוכן המבוסס על המידע שסופק.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
