טופס ויתור סודיות למסירת מידע להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס ויתור סודיות למסירת מידע" מועצה אזורית מגידו - שירותים חברתיים.

מטרת הטופס:
הטופס מגיע למבקש רשות למחלקת שירותים חברתיים במועצה האזורית למסור מידע רפואי וסודי על מצבו הבריאותי או השיקומי. המבקש נותן את הסכמתו לשחרור הסודיות הרפואית והפרטיות האישית במידע הנמסר.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. תאריך.
2. שם החותם.
3. מספר זהות.
4. פרטי המקבל את המידע.
5. הסכמת המבקש למסירת המידע וויתור הסודיות הרפואית.
6. תאריך החתימה.

בפסקה זו, המבקש מסכים למסור למחלקת שירותים חברתיים את כל הפרטים הרפואיים והשיקומיים בסודיות. הוא מוותר על כל טענה או תביעה שעשויה להתייחס למסירת המידע הזה. הויתור תקף למשך שנה מיום החתימה, אלא אם נמסרה הודעה בכתב על שינוי זה.

שם הטופס: טופס ויתור סודיות למסירת מידע.

Please note that the above text is a summary of the content, purpose, and required sections of the provided form, and not a legal document. Always consult with a legal professional for accurate understanding and guidance regarding legal forms and agreements.