תפריט
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ומשמש ככלי לוויתור על סודיות רפואית במסגרת בקשת קרן הפנסיה, על מנת לאפשר לקרנות הפנסיה לקבוע את זכאותו של המבקש לקצבה הפנסיה לפי מצבו הבריאותי וסוציאלי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המצהיר:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם האב
- כתובת מגורים
- פרטי יצירת קשר (טלפון ודואר אלקטרוני)
- פרטי העמית הנפטר (מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, קופת חולים, מספר רופא מטפל, מספר אישי בצה"ל, סניף מוסד לביטוח לאומי)
ג. הצהרת ויתור סודיות:
המצהיר נותן ויתור למוסדות רפואיים וביטוחיים למסור לקרנות הפנסיה וגופי ביטוח נוספים את המידע הרלוונטי לבריאותו וסוציאליותו של הנפטר, על מנת להתאים את גובה הפנסיה בהתאם.
ד. עד לחתימה:
העד יכול להיות עו"ד, רופא, אחות, עובד סוציאלי, פסיכולוג, מורשה וכדומה, והוא צריך לחתום על הטופס כחתימתו ולציין את תפקידו.
תזכיר:
הטופס יש למלא בעט בלבד, ואין למלא אותו בעפרון.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
