תפריט
טופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים שהם שאירים ויורשים של עמית שנפטר. הטופס מכיל את ההצהרות והויתורים של השאיר והמצהיר בנוגע לסודיות הרפואית של המנוח (הנפטר) ומאפשר לגורםים מסוימים לגשת למידע רפואי בקשר לו.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המצהיר (שאיר או יורש):
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם האב
- כתובת
- מספרי טלפון
- דואר אלקטרוני
ב. פרטי העמית הנפטר (המנוח):
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם האב
- קופת חולים
- מספר חבר בקופת חולים
- שם רופא מטפל
- מספר אישי בצה"ל
- סניף מוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה
ג. הצהרת ויתור סודיות:
- הוספת פרטי המנוח והמצהיר
- הצהרת ויתור על סודיות רפואית בנוגע למצב הבריאותי והסוציאלי של המנוח, ומוותר על כל טענה ותביעה בקשר לזה.
ד. חתימות:
- חתימת המצהיר (שאיר או יורש)
- חתימת גורם מקצועי (עו"ד, רופא, פסיכולוג, סוכן ביטוח, וכו')
מסמך זה מאפשר לקופת החולים ומוסדות רפואיים אחרים לשתף מידע רפואי בקשר למנוח (הנפטר) עם מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ ומגדל חברה לביטוח בע"מ לצורך צירוף לביטוח ויישוב תביעות בלבד.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
