טופס ויתור סודיות רפואית – מקפת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנ"ל הוא "טופס מגדל ביטוח - תביעות - ויתור סודיות רפואית - מקפת". מטרתו היא לקבל את הסכמת המבקש לויתור על סודיות רפואית וכללית, ולאפשר לגוף מסוים (כמו קופת חולים, מוסד רפואי, בית חולים, פסיכיאטר וכדומה) לשלוח למגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל את פרטיו הרפואיים וסוציאליים של המבקש.

הטופס מכיל את הסעיפים הבאים שנדרשים למילוי:

1. פרטי המצהיר והצהרת ויתור סודיות:
- מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, כתובת מגורים, מספר טלפון.
- הצהרת המצהיר לפני המוסדות הרפואיים וסוציאליים השונים, בה הוא נותן רשות למגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל לשלוח פרטים בנוגע למצב בריאותו וחייו הסוציאליים.

2. הצהרת המצהיר לפני המוסדות:
- המצהיר משחרר את המוסדות ועובדיהם מחובת שמירה על סודיות המידע שנמסר על מצבו הבריאותי, הסוציאלי והשיקומי, ומוותר על טענות ותביעות בקשר לנושאים אלו.

3. השימוש במידע:
- המידע שייאסף משמש רק לצורך צירוף בביטוח ויישוב תביעות.

4. נתוני המענה (רופאים ומעבדות מכונים):
- נתוני קופת החולים והקודים של הרופאים והמעבדות הרפואיות המשתמשות בפרטיו.

5. פרטי האפוטרופוס (במקרה של קטין):
- פרטי האפוטרופוס וחתימתו.

6. חתימת עד ועדי חתימה:
- אפשרות לכל עד או אדיבות לחתום בשם המצהיר, כמו עו"ד, רופא, אחות, עובד סוציאלי ועוד.

מטרת הטופס היא לאפשר חשיפת המידע הרפואי והסוציאלי של המבקש על מנת לתמוך בערכו של טענות ותביעות במסגרת תהליכים בביטוח, והוא נועד לאדם גברים ונשים כאחד.