תפריט
שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית / כללית
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאזרוח ויתור על סודיות רפואית ולאישור הזכות של מגישו למילוי ולשימוש במידע רפואי על ידי מוסדות רפואיים ובתי חולים וגורמים אחרים בתחום הבריאות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם מלא של המבוטח.
2. תעודת זהות של המבוטח.
3. כתובת מגוריו של המבוטח.
4. שם האב של המבוטח (במקרה של קטין, יש לרשום את פרטיו).
5. רשות לגורמים מגויינים לגשת למידע רפואי על המבוטח, כולל מוסדות רפואיים, בתי חולים, קופות חולים, ועוד.
6. רשות לחברות ביטוח וגורמים נוספים לגשת למידע רפואי על המבוטח.
7. כתב ויתור על סודיות המידע הרפואי שנמסר, והסכמה לשימוש בו על ידי גורמים מגויינים וחברות ביטוח.
8. פרטי קופ"ח, סניף, ומספר אישי בצה"ל (במקרה שישנם).
9. פרטים נוספים שנדרשים למילוי, כולל חתימות מגויינות ורשיון סוכן ביטוח (במקרה שישנם).
מטרת הטופס היא לאפשר למוסדות רפואיים וחברות ביטוח לגשת למידע רפואי שמשמש למנהלי בריאות ולצרכי הביטוח, תוך הבטחת הסודיות והפרטיות של המבוטח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
