תפריט
הטופס "דמי תאונה - ויתור סודיות רפואית 7102" הוא טופס מוסד לביטוח לאומי שמיועד לבקשת דמי תאונה. בטופס יש למלא פרטים אישיים כמו שם משפחה, שם פרטי, תאריך פגיעה, פרטי זיהוי (מספר זהות/דרכון), וחבר בקופת חולים (מבין האפשרויות הנתונות). משמעות הטופס היא בקשה לקבלת דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. קוד גמלה (אין מידע נתון עליו בהקטנה).
2. מספר זהות/דרכון.
3. תאריך הפגיעה (שנה, חודש, יום).
4. שם משפחה ושם פרטי.
5. בחירת קופת חולים: כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית, אחר (לציון קופת החולים המשמשת).
מעבר לפרטים האישיים, ישנו סעיף בשם "הצהרה ויתור סודיות רפואית", המפרט את בקשת המבוטח לוותר על הסודיות הרפואית שלו. במסגרת ההצהרה, המבוטח מסכים לאפשר למוסד לביטוח לאומי לגלות מידע רפואי בקשר לו ולמחלתו, לרבות תיעוד רפואי ופסיכיאטרי, לצורך הבקשה וטיפול התקבלים מהמוסד.
שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - דמי תאונה - ויתור סודיות רפואית 7102.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
