תפריט
הטופס הנ"ל הוא "טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות" מאתר האיגוד להכשרת היישוב (משמעותו השנייה בתיאור הטקסט). מטרת הטופס היא לאפשר לכל אדם לספק רשות למוסדות רפואיים שונים, כולל קופות חולים, רופאים, מוסדות רפואיים ואחרים, לאסוף מידע רפואי עליו במטרה להעריך את מצבי הבריאות והסוציאליות שלו.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי הנפקת הטופס:
- שם משפחה ושם פרטי.
- תעודת זהות.
- שם האב.
- כתובת (רחוב, מספר, עיר, מיקוד).
- טלפון.
2. נתינת רשות:
- באמצעות החתימה במקום המיועד, החותם נותן רשות למוסדות רפואיים שונים לאסוף מידע רפואי עליו.
3. פרטים שמורים על סודיות:
- הסעיף מתיר את המוסדות הרפואיים להציג ולשמור על סודיות המידע הרפואי שנספק על ידי החותם בטופס.
4. הויתור על טענות ותביעות:
- הסעיף מתיר באופן מפורש את המוסדות הרפואיים מכל טענה או תביעה בקשר למסירת המידע הרפואי כפי שצוין בטופס.
5. פרטי קופת חולים:
- שם קופת החולים.
- סניף.
- מספר חבר.
6. פרטים נוספים (אופציונליים):
- מספר אישי בצה"ל (במידה ויש).
- פרטים אודות שם האם ותעודת זהות (במקרה של קטין).
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות.
מטרת הטופס: לאפשר לאדם לתת רשות למוסדות רפואיים לאסוף מידע רפואי ולוותר על סודיות המידע במטרה להעריך את מצבי הבריאות והסוציאליות שלו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
