תפריט
טופס מנורה מבטחים - רכב ואופנועים - ויתור על מידע רפואי:
מטרת הטופס:
הטופס מתייחס לבקשת מידע רפואי וויתור על סודיות במסגרת מבטח "מנורה" מבטחי ביטוח בע"מ ונותן להם הרשות לגלות מידע רפואי על המבקש ולשתף אותו במסווגי הרפואיים הרלוונטיים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים: שם, משפחה, תעודת זהות, כתובת, מיקוד, טלפון.
2. הרשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי למסור את כל הפרטים הרפואיים שברשותם למבטח "מנורה" מבטחי.
3. הרשות לכל רופאי המבטח "מנורה" מבטחי למסור את רשימת הרופאים שטיפלו במבקש.
4. תוכן הוויתור על סודיות: המבקש מוותר על סודיות כלפי המבטח "מנורה" מבטחי וכל הרשומים הרפואיים שקשורים אליו.
5. פרטי הרופאים שטיפלו במבקש: שמות רופאי המבטח "מנורה" מבטחי שטיפלו במבקש.
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות לכבוד מבטח "מנורה" מבטחי.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
