טופס ועדה רפואית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס בקשה לאישור היעדרות חריגה בשל מחלה

מטרת הטופס: הטופס נועד לאפשר למתנדבים לבקש אישור להיעדרות חריגה משירותם באמצעות רשות השירות הלאומי-אזרחי במקרים של מחלה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המתנדב:
- שם פרטי
- שם משפחה
- ת.ז
- כתובת קבועה
- טלפון
- מקום השירות
- כתובת מקום השירות
- טלפון מקום השירות
- הממונה במקום השירות

2. בסעיף 1 יש לסמן בעיגול את הסעיף הרלוונטי:
- מספר ימי מחלה במהלך תקופת השירות
- מספר ימי היעדרות נוספת
- סה"כ

3. הפסקת שירות מטעמי בריאות:
- תאריך הפסקת השירות בפועל
- הסיבות להיעדרות בשל מחלה (לפרט, בהדפסה או בכתב ברור)

4. מצורפים בזה אישורים רפואיים הנוגעים לכל תקופת ההיעדרות, וכן מכתבי לעניין נסיבות ההיעדרות ומהלך המחלה.

5. המתנדבת מוותרת על סודיות רפואית ומרשה למסור את המידע הרפואי לאחראי ו/או לכל מי שהאחראי יורה על מסירת המידע לו.

6. אישור הגוף המוכרה: פונים לקבלת החלטת האחראי בעניין הבקשה להכיר בתקופת ההיעדרות כתקופת שירות ומאשרים הסכמתנו לבקשה.

7. החלטת האחראי:
- לאשר היעדרות (עד 90 יום לכל היותר)
- לא לאשר היעדרות (מעל 90 יום)
- לאשר הפסקת שירות מטעמי בריאות או מחמת נכות

שם הטופס: טופס בקשה לאישור היעדרות חריגה בשל מחלה