טופס טיפול בעכירות משנית של הקופסית האחורית על ידי לייזר יאג (קפסולוטומיה) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל

מטרת הטופס: אישור והסכמה לטיפול בעכירות משנית של הקופסית האחורית בעין באמצעות לייזר YAG (Capsulotomy Laser YAG).

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. המידע האישי של המטופל, כולל שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, ומספר מדבקת חבר בלשכת רופאי העיניים.
2. הסכמה לטיפול בעכירות משנית בעין ימין, בעין שמאל, או שני העיניים (יש לסמן את המתוכנן).
3. הסכמה לטיפול העיקרי ואישור לביצוע הפעולה העיקרית.
4. הסכמה לתופעות הלוואי לאחר הפעולה העיקרית, כולל ראייה שלנקודות שחורות מרחפות (Floaters) והסיכונים והסיבוכים האפשריים.
5. אישור על ידי מתרגם שתוכן המסמך הועבר בצורה מדויקה למטופל.

שם הטופס: טיפול בעכירות משנית של הקופסית האחורית על ידי לייזר YAG (Capsulotomy Laser YAG).

סכמתי: ________________ (חתימת המטופל)

הצהרת המתרגם: אני מצהיר/ה שתרגמתי את המסמך מהרופא לשפת המטופל בצורה מדויקה והסברתי לו/לה את התוכן. ________________ (חתימת המתרגם)