שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - כריתת קטע רקמה מצוואר הרחם על ידי לולאה חשמלית (LLETZ)
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאפשר לחולים להתרשם ולהסכים לניתוח בו נערכת כריתת קטע רקמה מצוואר הרחם באמצעות לולאה חשמלית (LLETZ). הטופס מספק מידע והסברים לגבי הניתוח והרדמה המלווה אותו, כמו גם הסיכונים והסיבוכים האפשריים במהלך הפעולה הרפואית.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מטרת הניתוח - כריתת קטע רקמה מצוואר הרחם על ידי לולאה חשמלית (LLETZ).
2. סוג הרדמה - כללית / אזורית / מקומית (לפי שיקולי הרופא).
3. הסכמה לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקת חומרי הרגעה.
4. הסכמה לביצוע הפעולה העיקרית (LLETZ).
5. הבנת התוצאות המקוות ותופעות הלוואי של הפעולה העיקרית, כולל אפשרות של חריצות והזרמת דם, תוך התערבות אחרי הפעולה והשגחה רפואית.
6. הבנת הסיכונים והסיבוכים האפשריים במהלך הפעולה העיקרית, כולל אפשרות לצורך ניתוח נוסף לטיפול בסיבוכים אלו.
7. הסכמה לביצוע הליכים נוספים או הרחבה שאולי יהיו נדרשים במהלך הניתוח או לאחריו לצורך הצלת חיים או מניעת נזק גופני.
שם המטופל/ת: יש למלא
פרטי הרופא: יש לספק שם רופא והסבר מפורט מצדו.
פרטי החתימה: המטופל/ת מציינ/ת ומאשר/ת על חתימת ההסכמה והבנת ההסברים והסיכונים.
פרטי תיק רפואי: למילוי במרכז הרפואי.
שם המדריך או התרגם: למילוי אם המטופל/ת מסתיר/ה.
שם הרופא החתים והתאריך: למילוי בעת החתימה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©