תפריט
הטופס הנזכר הוא "טופס בקשה להכרה בזכאות כתב ויתור סודיות רפואית" מאגף משפחות והנצחה שבמשרד הביטחון של מדינת ישראל. מטרת הטופס היא לאפשר למשרד הביטחון ולמוסדים הרפואיים והסוציאליים לקבל גישה למידע רפואי ואישי במקרים של פטירה של אדם ובכך לאפשר טיפול, הכנה רפואית ופיקוח סוציאלי רלוונטי. הטופס מבקש את הפרטים האישיים של המנוח ושל המבקשים, כולל יכולות השחרור של המבקשים למסירת מידע רפואי ואישי על המנוח. המבקשים מוותרים על הסודיות של המידע הנדרש, ומסכימים שמוסדות רפואיים, מוסדות סוציאליים ומוסדות ביטוח ישאירו להם חופש לשתף את המידע עם המשרד הביטחון וגורמים אחרים.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם המנוח.
2. מספר זהות המנוח.
3. מספר אישי בצה"ל של המנוח.
4. פרטי החותמים הרשאות השחרור והסכמתם למיסירת המידע.
5. שם קופת החולים (במידה ויש קשר עם קופת חולים).
6. שם הסניף שבו נמצא הרופא המטפל.
7. פרטי יורשים עבורם מסכימים לשחרור את הסודיות הרפואית והאישית.
8. תאריך החתימה וחתימות המבקשים והעדים הרשאות הסכמה.
בסיכום, הטופס מתייעד לקביעת הרשאה למוסדים רפואיים וסוציאליים לקבל מידע רפואי ואישי על אדם שנפטר. המבקשים מוותרים על סודיות המידע במטרה לאפשר את הטיפול והפיקוח הרצוי במקרה של פטירה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
