תפריט
הטופס הנדרש הוא טופס מוסד הביטוח הלאומי לבקשת ביטוח נכות לילד נכה. מטרת הטופס היא לאפשר למוסד לאסוף מידע רפואי רלוונטי על הילד הנכה ולטובת הטיפול הרפואי והפיננסי שהילד יכול לקבל.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטים אישיים: כולל פרטי מבקש הביטוח כמו שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, תאריך התביעה ופרטים נוספים.
2. פרטי החבר בקופת חולים: נבחר מתוך אופציות הקופות השונות לביטוח החבר.
3. הצהרת המוסד לביטוח לאומי: מדובר בקטע הטקסט המתייחס למינהל הגמלאות ולאישור החתימה.
4. כתב ויתור סודיות רפואית: בסעיף זה, מבקש המילוי מפרט את שם הילד הנכה ומספר התעודת זהות שלו, ומתבקש להצהיר על הסכמתו לסירוב סודיות המידע הרפואי הנדרש.
שם הטופס: טופס מוסד הביטוח הלאומי - ילד נכה - כתב ויתור סודיות רפואית 7112.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
