תפריט
הטופס "כתב ויתור סודיות רפואית 7113" הוא טופס מתוך סדרת טפסים של מוסד הביטוח הלאומי, שנקרא "הגמלאות". המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר לפרט אישי שמצוי במעמד פרוטזיה (נכות) לוותר על סודיות המידע הרפואי הקשור לו, ולהעבירו למוסד לביטוח הלאומי או למי מטעמו.
פרטים שנדרשים למילוי:
1. קוד גמלה.
2. מספר זהות/דרכון.
3. תאריך התביעה (שנה, חודש, יום).
4. שם משפחה ושם פרטי של המבוטח.
5. בחירת קופת חולים (בין אופציות כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית או אחר).
הטופס מכיל הצהרה שבה מבטא המבוטח את הסכמתו לוויתור על סודיות המידע הרפואי הקשור אליו, ומסכים למסור את המידע הזה למוסד הביטוח הלאומי או לאדם מטעמו, כולל פרטים כמו מחלותיו, מצבו הרפואי, טיפולים שקיבל ותוצאותיהם, וכל מידע רפואי נוסף שיכול להיות רלוונטי. המבוטח חתום ומציין את תאריך החתימה.
שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - שירותים מיוחדים - כתב ויתור סודיות רפואית 7113.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
