טופס לשאלון למועמד לאבחון (בוגר) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס אגודת ניצן לאבחון בוגר
מטרת הטופס: הטופס מיועד למילוי על ידי מועמד לאבחון בוגר בערצון לספק מידע ופרטים אישיים ואקדמיים בקשר לתחושותיו, קשיי למידה, התפתחותו, וכל מידע נוסף הנחוץ למטרת האבחון.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המאובחן: שם משפחה, שם פרטי, עיסוק, תעודת זהות, תאריך לידה, שפת אם, כתובת מלאה, טלפונים בבית, בעבודה וסלולרי, מצב משפחתי, מספר ילדים, פרטי קופת החולים, האם נוטל/ת תרופות, ופרטי המשפחה (שם האב, עיסוקו, שם האם, עיסוקה, ואחים ואחיות עם גילאים).

2. היסטוריה של הריון ולידה.

3. התפתחות מוטורית: ישיבה, הליכה, מוטוריקה עדינה.

4. התפתחות לשונית.

5. אבחונים קודמים וזמן ביצועם (יש לצרף אבחונים קודמים).

6. תולדות קשיים בגיל הגן.

7. תולדות הלימודים החל מביה"ס היסודי והלאה.

8. קשיים בביה"ס.

9. שגיאות כתיב.

10. קושי במתמטיקה.

11. שיעורי מורים פרטיים.

12. קושי בלמידת מיומנויות היסוד בשפה זרה (קריאה, כתיבה, דיבור).

13. האם נעשו מבחני בגרות (יש לצרף צילום תעודת הבגרות או תעודת גמר ולספק ציונים).

14. שאלות נוספות בקשר להתאמות במבחנים.

כמו כן, יש אפשרות לסמן את סוג האבחון הרצוי (אבחון כללי בעברית, אבחון באנגלית, אבחון פסיכולוגי, אבחון פסיכודידקטי – משולב) והאם האבחון מיועד לפסיכומטרי.

לסוף הטופס ישנם פרטים עבור תשלום דרך כרטיס אשראי, ויש לציין את פרטי בעל/ת הכרטיס ומספרו.

הטופס מיועד לאבחון בוגרים על מנת לספק מידע לאגודת "ניצן" בנושאי התפתחות, למידה, וקשיי למידה.