טופס מידע רפואי למילוי על ידי הרופא המטפל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס איילון ביטוח - ביטוח חיים - טופס מידע רפואי למילוי על ידי הרופא המטפל:

הטופס "איילון ביטוח - ביטוח חיים - טופס מידע רפואי למילוי על ידי הרופא המטפל" מיועד לנשים וגברים כאחד. הטופס מכיל מספר סעיפים שנדרשים למילוי במידה ויש למבוטח מצב בריאותי חשוב שדורש פרטים רפואיים עבור צורך הביטוח.

סעיפים הנדרשים למילוי:

1. פרטי המבוטח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר תעודת זהות
- תאריך לידה

2. פרטים על מצבו הבריאותי של המבוטח:
- פירוט התקופה בה נמצא המבוטח בטיפול הרופא.
- פירוט האבחנה של המחלה או הפגיעה.
- מועד התחלת המחלה או הפגיעה.
- סוג הבדיקות הרפואיות שבוצעו (רנטגן, אילקטרוקרדיוגרמה, MRI, CT ובדיקות אחרות) ותוצאותיהן.

3. פרטים על כושר עבודתו של המבוטח:
- תאריך הפסקת העבודה.
- תאריך החזרתו או היכולת לחזור לעבודתו הרגילה.
- אם המבוטח אינו מסוגל לחזור לעבודתו הרגילה, פרטים על סוג העבודה שהוא מסוגל לחזור אליה והזמן שנדרש לכך.

4. הערות ופרטים נוספים:
- מקום לרשום הערות נוספות או פרטים נוספים הנחוצים להבנת מצב המבוטח.

מטרת הטופס היא לאפשר לחברת ביטוח לאסף מידע רפואי מהרופא המטפל בכדי להבין את מצב הבריאות של המבוטח ולקבוע את התנאים שבהם יימצא הביטוח במצבי בריאות שונים.

שם הטופס: טופס מידע רפואי למילוי על ידי הרופא המטפל

לפרטים נוספים אפשר ליצור קשר עם: bht@ayalon-ins.co.il | www.ayalon-ins.co.il | 10957 .ד.ת, 5250606 ר״ג, 12 סילבר הלל אבא' רח, ביטוח איילון בית | 311 /7 6753 /1 1 /5 3 1 120 .2 11