תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס ויתור סודיות רפואית ובקשה למידע רפואי" מהפניקס, חברה לביטוח בע"מ. מטרת הטופס היא לקבוע את הרשות שניתנת לעובדים רפואיים ולרופאים, למוסדות רפואיים, ולמשרדי ביטחון ושלטון למסור מידע רפואי וסוציאלי של המבוטחים לפני הפניקס, למטרה של ניהול הביטוח הבריאותי והסיעודי.
הטופס כולל פרטים אישיים של המבוטח, וכן דרישות לחתימות על הטופס מכמה גורמים:
1. המבוטח - יש למלא את הפרטים האישיים שלו, כולל שם משפחה, שם פרטי, ת.ז, כתובת, מיקוד, שם קופת חולים נוכחית ועוד.
2. העובד רפואי / הרופא - יש להחתים על הטופס בנוסף למבוטח. יחד עם חתימתו יש לציין את התפקיד והמוסד אותו הוא מייצג.
3. ההורים או האפוטרופוסים (במקרה של קטין) - אם המבוטח הוא קטין, יש להחתים על הטופס גם על ידי שני ההורים או האפוטרופוסים הטבעיים של הקטין.
הטקסט שבטופס מתיר למוסדות רפואיים וארגונים רלוונטיים למסור לחברת "הפניקס" את המידע הרפואי והסוציאלי שנמסר על ידם, וגם מוותר על כל טענה או תביעה בקשר למידע הנמסר. הטופס מציין את הרשות שניתנת למסירת המידע למטרות ביטוח בריאות וסיעוד.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
