טופס ניתוח הרמת שדיים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד ישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית - ניתוח הרמת שדיים (Consent Form: Mastopexy)

מטרת הטופס:
הטופס הזה משמש לקבלת הסכמת המטופל/ת לניתוח הרמת שדיים (Mastopexy), שהוא ניתוח פלסטי קוסמטי לשדיים, שעשוי לכלול הכנת פרוצדורת ניתוח וגם הכנת השדיים לאחר הניתוח. גם מתבצע ציון לאפשרות הכנת שדיים על ידי הכנת חטיפות (implants) להגדלת ההיקף של השדיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המטופל/ת
2. פרטי הרופא שמסביר את הניתוח
3. פרטי הניתוח - אם כלול הכנת חטיפות, עם היקף החטיפות
4. הסכמה לביצוע הניתוח הראשי
5. הסכמה לאפשרות להרחבה או שינויים במהלך הניתוח הראשי
6. הסכמה לשימוש באנסטזיה מקומית או כללית
7. חתימת המטופל/ת או האחראי/ת עליו/עליה
8. חתימת הרופא

שם הטופס:
טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד ישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית - ניתוח הרמת שדיים (Consent Form: Mastopexy)