תפריט
טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד האורולוגים הישראלי - ניתוח השתלת תותב לפין (IMPLANTATION OF PENILE PROSTHESIS).
מטרת הטופס:
טופס זה מיועד לאפשר לחולה להבין ולהסכים לניתוח השתלת תותב לפין (ניתוח העיקרי), ולסכם את ההסכמה לניתוח ולסיכונים הכרוכים בו. הטופס מסביר את הניתוח ואת האלטרנטיבות הטיפוליות האפשריות, ומבקש את הסכמת החולה לנקיטת הצעדים הרפואיים הנדרשים במקרה הנתון.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה
2. שם משפחה
3. שם פרטי
4. שם האב
5. ת.ז.
6. שם רופא שמסביר את הטופס
7. סוג התותב שינבחר להשתיל
8. אישור לשתלת תותב מסוג אחר אם התותב שנבחר אינו יכול להיות מותקן
9. הסכמת החולה להרחבה, שינויים, או הליכים נוספים שיכולים להיות דרושים במהלך הניתוח
10. חתימת החולה
11. חתימת הרופא ומספר רשיון
שמות הגופים והאינסטנסיבים המעורבים:
- ההסתדרות הרפואית בישראל
- משרד הבריאות
- איגוד האורולוגים הישראלי
- החברה לניהול סיכונים ברפואה
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
