תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס הסכמה: ניתוח כריתת דיסקה בעמוד שידרה מותני". מטרת הטופס היא לקבוע הסכמה מצד החולה לביצוע ניתוח כריתת דיסקה בעמוד השדרה המותני, שבוצע על מנת לשחרר לחץ משורש עצב או שק הדורה ולטפל בכאבים וסימני קיפוח עיצבי.
הסעיפים החשובים בטופס:
1. שם הטופס: טופס הסכמה: ניתוח כריתת דיסקה בעמוד שידרה מותני
2. הסבר על הניתוח המתואר - הניתוח נעשה לצורך שחרור לחץ משורש עצב או שק הדורה, על ידי הוצאת דיסקה סחוסית קרועה ו/או מנוונת. הניתוח כולל חתך באזור הגב התחתון והפרדת רקמות, ויתכן הפרדת חלק מהחוליה.
3. נתוני החולה: שם, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, תעודת זהות.
4. הצהרת החולה: החולה מצהיר על קבלתו של הסבר מפורט, מסכים לביצוע הניתוח העיקרי ונתונים נוספים.
5. הצהרת אישור: החולה מסכים על אפשרות שינויים או הרחבות בניתוח או בטיפולים, ומאשר שהוא הבין את ההסברים והסיכונים.
6. חתימת החולה: חתימת החולה ותאריך החתימה.
7. שם האפוטרופוס: במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש, האפוטרופוס יכול לחתום ולאשר את הטופס בשם החולה.
8. חתימת הרופא: הרופא המבצע את הניתוח חותם ומספר הרשיון שלו.
הטופס מציין את הסעיפים שנדרשים למילוי על מנת לקבוע את הסכמת החולה לביצוע הניתוח, לרבות הסברים על הניתוח ועל הסיכונים הכרוכים בו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
