טופס ניתוח להקטנת שדיים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הסכמה לניתוח להקטנת שדיים: המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי

מטרת הטופס: הטופס הנ"ל הוא טופס הסכמה שמיועד לחולים הנכנסים לניתוח כירורגי להקטנת שדיים. הטופס מכיל את ההסכמה של החולה או האפוטרופוס של החולה (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) לביצוע הניתוח הקוסמטי או הרפואי להקטנת שדיים. החולה מתבקש להבין ולאשר את ההליכים הקשורים לניתוח, תופעות הלוואי האפשריות, והתוצאות המקוות של הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה: נכנס השם המלא של החולה.
2. ת"ז: המספר האישי של החולה.
3. תיאור הניתוח: הסעיף מתאר את הניתוח להקטנת השדיים, ומציין שהוא יכול להיות נעשה מגורמים קוסמטיים או רפואיים.
4. הסבר על הטיפול החלופי: הסעיף מציין שהוסברו לחולה האפשרויות החלופיות לטיפול במקרה שלו, עם יתרונות וחסרונות.
5. התוצאות המקוות של הניתוח: הסעיף מתאר את התוצאות שמצופות להיות לאחר הניתוח, וכן מגבלות הניתוח.
6. תופעות הלוואי: הסעיף מציין את התופעות הלוואי האפשריות שאפשר שיתרחשו לאחר הניתוח.
7. נפיקת החלב: הסעיף מציין שבחלק מהמקרים לא תהיה אפשרות להניק לאחר הניתוח להקטנת שדיים.
8. צלקות ותווי ניתוח: הסעיף מציין שיוותרנה צלקות על השד ומתחתיו, ושצורת הצלקות תלויה בסוג העור ובתכונותיו.
9. סיבוכים אפשריים: הסעיף מציין את הסיבוכים האפשריים שעשויים להתרחש לאחר הניתוח.
10. הסכמה לניתוח: החולה או האפוטרופוס מסכימים ומאשרים את הביצוע של הניתוח העיקרי.
11. הרחבות נוספות: סעיף המציין שיש אפשרות להרחבת היקפו של הניתוח במקרה הצורך.
12. חתימת החולה והאפוטרופוס: החתימה המשוםפכת של החולה או האפוטרופוס בסופו של הטופס, מה שמציין את ההסכמה לניתוח.

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח להקטנת שדיים (REDUCTION BREAST)