טופס ניתוח לשחזור שד להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: הסכמה לניתוח לשחזור שד

מטרת הטופס:
טופס ההסכמה הזה משמש לנשים שאובחנו בצורך להסיר את השד בשל מחלת סרטן השד. הטופס מתיר להן להתיר לניתוח שבמהלךו יתבצע שחזור שד באמצעות שתי אופציות עיקריות: השתמשות בפרוטזה או יצירת פלאפ. הניתוח יכול להתרחש בשלב אחד או במספר שלבים תוך דיון במאפייני הפיזיים של האישה, התחום שבו נעשתה המאמציה, סוג השחזור, שיקולי הרופא וההעדפות של המטופלת. השחזור של השדפילה והאטולה סביבו נעשה בניתוח נפרד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם האישה.
2. מידע אישי כמו שם משפחה, שם פרטי, ושם האב.
3. מספר תעודת הזהות של האישה.
4. שם הרופא שמסביר על הניתוח והסכמתה של האישה לניתוח.
5. פרטי הפרוטזה (אם מדובר בשחזור עם פרוטזה): סוג פרוטזה קבועה, הרמת נפח ספציפית, או פרוטזה זמנית עם המילוי המשוער.
6. הסכמה לניתוח הראשי, כולל התראות אודות התוצאות הצפויות והתופעות הלוואי האפשריות לאחר הניתוח, ואף המסכמת לסיכון במידה והוא כרוך בהתראות מיוחדות.
7. הסכמה לאופציה של הרחבת הניתוח או ביצוע פעולות נוספות במהלך הניתוח הראשי.
8. הסכמה להוצאת חומר לבדיקות המעבדה, אם הם דרושים.
9. הסכמה לניתוח הראשי וכל פרטים שקשורים לניתוח, כולל אופציות עיקריות שונות.

שם הטופס:
טופס ההסכמה לניתוח שחזור שד