תפריט
טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי אף אוזן גרון וכירורגיה של ראש וצוואר - ניתוח שתל שבלול COCHLEAR IMPLANT: ט' 0000/ספטמבר 2013
מטרת הטופס:
טופס זה הוא הסכמה לניתוח שתל שבלול (Cochlear Implant) שבו מטרתו יצירת או שיקום שמיעה בילדים שנולדו ללא שמיעה או במבוגרים עם ליקוי שמיעה עמוק.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה (שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ת.ז.).
2. הסכמת החולה לניתוח העיקרי ולכל הליכים העיקריים שיכולים להתרחש במהלך הניתוח.
3. הסכמת החולה לאפשרות שבמהלך הניתוח העיקרי עשויים להתבצע הרחבות, שינויים או הליכים נוספים לרבות פעולות כירורגיות אחרות, אם נחוצים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני.
4. הסכמת החולה לסוג ההרדמה המשמש בניתוח (כללית או מקומית), והבנת הסיכונים והסיבוכים האפשריים שנגרמים מהרדמה.
5. הסכמת החולה להימנע מחבלות מסוימות אחרי הניתוח (לדוגמה, מקרינה אלקטרומגנטית וחשמל סטטי).
6. הסכמת החולה לבצע בדיקות MRI או להזהיר מנתחים במהלך ניתוחים עתידיים מפני שימוש בסכין חשמלית.
סכמי האפוטרופוס (אם רלוונטי):
סכמי האפוטרופוס מופיעים בטופס למענה על שאלות שבתוך הטופס, אך לא ניתן לראות את התוכן המלא שלהם בבקשה שהוצגה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
