תפריט
הטופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - נספח ב - שאלון לרופא:
שם העמית: [שם העמית]
מספר זהות: [מספר זהות]
מספר תכנית/ות: [מספר תכנית/ות]
תאריך: 25/07/2023
מספר תביעה: [מספר תביעה]
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים ומשמש למילוי על ידם של הרופא המטפל או רופא משפחה במטופל, לצורך הערכת המצב הבריאותי של המבוטח ואובדן כושר העבודה שלו.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרט מה הבעיות הרפואיות מהן סובל העמית.
2. פרט מהן הבעיות הרפואיות בעקבותיהן מצוי העמית באובדן כושר העבודה.
3. ציין פרטים נוספים בקשר לאובדן כושר העבודה, אם ישנם.
4. פרט היסטוריה רפואית / בדיקות רפואיות הקשורה/ות לבעיה הנוכחית.
5. מצבו הבריאותי הנוכחי של העמית: החלים הורע ללא שינוי, נא פרט.
נספח ב' - שאלון לרופא:
בקטע זה, נדרש מהרופא המטפל למלא פרטיו ולספק מידע רלוונטי למצב הבריאותי של המבוטח.
סכימה:
הטופס נכתב בתאריך 25/07/2023 ומהווה שאלון רפואי שימושי למבוטחים שרוצים להעביר את מידע רפואייהם ואובדן כושר העבודה לצורך קבלת גינוי פנסיוני או קרן פנסיה. השאלות בטופס מכוונות לאסוף מידע הנדרש להערכת המצב הרפואי והפיזי של המבוטח, והן משתמשות ברופא טופס מטפל או רופא משפחה לספק את המידע הנדרש.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
