טופס נספח ב – שאלון לרופא להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - נספח ב - שאלון לרופא

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ומשמש ככלי למילוי פרטים רפואיים על ידי רופא מטפל. המידע בטופס משמש להערכת המצב הרפואי של העמית וההשפעה של בעיות הבריאות על כושר העבודה שלו.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. הבעיות הרפואיות שהעמית סובל מהן.
2. הבעיות הרפואיות שגורמות לאובדן כושר העבודה.
3. היסטוריה רפואית / בדיקות רפואיות הקשורות לבעיה הנוכחית.
4. מצב הבריאות הנוכחי של העמית.
5. פרטים נוספים בקשר לאובדן כושר העבודה.

נספח ב' - שאלון לרופא:

א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה ושם פרטי.
- התמחות.
- מספרי טלפון (בבית ונייד), כתובת מגורים (רחוב, מס' בית, יישוב, מיקוד) ומספר פקס.
- דואר אלקטרוני.

ב. פרטי העמית:
- מספר זהות, שם משפחה ושם פרטי.

ג. פרטים על התלונות / הסימנים לבעיות רפואיות:
- פרטים אודות מתי התלונות החלו.

ד. פרטים על כושר עבודתו של העמית:
1. תאריך התחלת אובדן הכושר עבודה.
2. תאריך החזר או תאריך משוער לחזרה לעבודה והיקף המשרה.

סיום:
הטופס מכיל שאלות רפואיות המכוונות לאיתור השלטונות הרפואיות שמשפיעות על העמית ועל כושר העבודה שלו. המידע נכתב בעט ואינו ניתן למילוי בעיפרון.

שים לב שהטקסט אינו זמין להעתקה ישירה מהקובץ ה-PDF, ולכן הסעיפים והפרטים הנמצאים בו נכתבו לפי התיאור שסופק.