טופס פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים – מסמכי תביעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים

מטרת הטופס:
הטופס הוא פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, ומטרתו לאפשר למבוטח לבקש פיצוי על פי פוליסת הביטוח במקרה של תאונה שקרתה במהלך לימודיו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנפגע: כוללים את שם הנפגע, תעודת הזהות, תאריך לידתו, כתובת, כתובת מייל, וטלפונים.

2. המוסד החינוכי בו למד הנפגע: כוללים שם המוסד, כתובת, מספר טלפון, וסמל המוסד.

3. פרטי התאונה: מיקום ותאריך האירוע, ותיאור מפורט של התאונה או האירוע.

4. תיאור ההיזק (הפגיעה) וצריפות מסמכים רפואיים: מפרטים את הפגיעה ומצריפים מסמכים רפואיים הניתנים למשך הטיפול.

5. עדים לתאונה: שמות, כתובות, וטלפונים של עדים שייתכן שיתקיימו בבדיקת התביעה.

6. בקשה לפיצוי: המבטיח מבקש לבדוק את התביעה ולקבל את פיצוי הביטוח לפי פוליסת הביטוח.

7. רשות למסירת מידע רפואי: המבטיח מרשה לנותני שירותי הבריאות למסור מידע רפואי עליו לחברות הביטוח.

8. פרטים על מוסדות שבהם חל הוויתור על סודיות: רשימת מוסדות רפואיים ורופאים שבהם אין הוויתור על סודיות.

שם הטופס: פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים