טופס פניה והצהרה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס בשם "טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים" הוא טופס נכתב מצד אזרח שפונה למחלקה לשירותים חברתיים בעיריית אור עקיבא - רווחה. המטרה העיקרית של הטופס היא למסור פרטים והצהרות חשובות בנוגע למצבו הכלכלי וחיי היום-יום של הפונה.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. הפרטים האישיים של הפונה: שם, מספר תעודת הזהות, וכתובת.

2. הצהרה מצידו של הפונה כי כל הפרטים שמסר הם נכונים ומדויקים.

3. התחייבות להודיע למחלקה על שינויים במצבו האישי ובמצב בני משפחתו שיכולים להשפיע על זכאותו לסעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מהשינוי.

4. התחייבות להחזיר את הסעד שניתן במידה והמצב הכלכלי של הפונה ישתפר כפי שנקבע בחוק שירותי הסעד.

5. הודעה כי על כיווניו של מנהל המחלקה ואנשים מוסמכים ניתן לבדוק את הפרטים והמסמכים שנמסרו.

6. רשימת הכנסות הפונה ושל בני משפחתו מכל מקור, כולל משכורת, רכוש, פיצויים, קיצבאות והכנסות נוספות.

7. מספר הנפשות בבית על פי גילם.

8. הצהרה בנוגע לרכב מנועי ברשותו או חוסן.

9. הצהרה בנוגע לנכסי דירה או מגרש ברשותו או חוסן.

לאחר מילוי כל הסעיפים, הפונה מצהיר כי הוא מציב את החתימה שלו על הטופס כשהסבירו לו את משמעותו. משמעות החתימה היא התחייבותו לשמור על הנהלים בלשכה לשירותים חברתיים ולא לנהוג באלימות. נתקבל ידיעה על אי הקיום להתחייבויות זו ועל העונשים האפשריים במקרה של אי הקיום.