טופס פניה לביטוח לאומי – פניה לנכות כללית ושירותים מיוחדים – נוסח חדש להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס האגודה למלחמה בסרטן הוא טופס פניה לביטוח לאומי, המשמש לבקשת הכיסוי במסגרת מלחמה בסרטן. הטופס נדרש למילוי במידה והמבוטח זקוק לטיפולים רפואיים ספציפיים כדי להיאבק בסרטן. בטופס ישנם שמות מסחריים ושמות גנריים של תרופות שיכולות לשמש בטיפול בסרטן, והמבוטח מתבקש לספק את המידע הנדרש על טיפולים או תרופות אלו במסגרת הבקשה.

שמות מסחריים ושמות גנריים של תרופות המופיעים בטופס:
1. Ribomustin
2. Bleomycin
3. Jevtana
4. Xeloda
5. Paraplatin
6. Cisplatin
7. Mavenclad
8. Endoxan
9. Cytosar-U
10. Dacarbazine (DTIC)
11. Dacogen
12. Taxotere
13. Adriamycin
14. Doxyl, Caelyx, Myocet
15. Bendamustine
16. Epirubicin
17. Eribulin Mesylate
18. Etoposide
19. Fludarabine
20. Fluorouracil - 5FU
21. Gemcitabine
22. Ifosfamide
23. Ipilimumab
24. Irinotecan/CPT-11
25. Midostaurin
26. Methotrexate
27. Mitomycin
28. Oxaliplatin
29. Paclitaxel
30. Paclitaxel Albumin-Bound
31. Pemetrexed
32. Pralatrexate
33. Procarbazine
34. Romidepsin
35. Streptozocin
36. Temozolomide
37. Thiotepa
38. Topotecan
39. Trabectedin
40. Trastuzumab Emtansine
41. Vinblastine
42. Vincristine
43. Vinorelbine
44. Pharmorubicin
45. Halaven
46. Vepesid
47. Fludara
48. Fluorouracil - 5FU
49. Gemzar
50. Mitoxana, Ifoxan
51. Yervoy
52. Camptosar
53. Rydapt
54. Methotrexate
55. Mitomycin
56. Eloxatin
57. Taxol
58. Abraxane
59. Alimta
60. Difolta
61. Natulan
62. Istodax
63. Zanosar
64. Temodal
65. Thiotepa
66. Hycamtin
67. Yondelis
68. Kadcyla
69. Velbe, Velban
70. Vincristine
71. Navelabine