תפריט
טופס המוסד לביטוח לאומי - נכות כללית - פרטיים רפואיים לחולי תסמונת השלפוחית הכאובה דלקת בין רקמית של השלפוחית
מטרת הטופס:
טופס זה משמש לאוכלוסייה הנושאת תסמונת השלפוחית הכאובה או דלקת בין רקמית של השלפוחית (INTERSTITIAL CYSTITIS) לצורך רישום והערכת הפגיעה הרפואית והתפקודית שלהם. הטופס משמש לרישום פרטים אישיים, סימנים ותסמינים שבקשר לתסמונת השלפוחית, טיפולים עדכניים ובעבר, והשפעה תפקודית בגין המחלה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מספר תעודת זהות.
2. שם הרופא המטפל, טלפון קווי במרפאה, טלפון נייד, ותאריך האבחון.
3. בדיקת הידרודיסטנציה: לציין האם נעשתה בדיקה, ולרשום ממצאים אם קיימים.
4. פירוט האבחנה: לרשום את האבחנה ולהפריט אותה אם נדרש.
5. תסמיני שלפוחית השתן: לרשום מספר פעמים ביום ובלילה, ולסמן את התסמינים הרלוונטיים.
6. השפעת תסמני שלפוחית השתן על התפקוד היומיומי: לסמן את הערכים המתארים את ההשפעה.
7. טיפולים עדכניים: לרשום טיפולים נוכחיים שנעשים לחולה.
8. מחלות נלוות: לרשום מחלות נלוות שנמצאות לחולה.
9. כאב: לתאר את הכאב, משכו ותדירותו.
10. השפעה תפקודית: לסמן את הרמות של ההשפעה על תפקוד יומיומי, ולתאר את הערכת הרופא המטפל.
11. נכונות לעבודה/לימודים: לסמן האם החולה נצרכת בהקלות בעבודה או לימודים ומהם הפרטים.
12. האם החולה נאלצה להפסיק עבודה או לימודים בשל המחלה: לסמן האם החולה הפסיקה עבודה או לימודים בשל המחלה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
