תפריט
טופס הסכמה לצילום רחם - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
מטרת הטופס:
טופס הסכמה זה משמש לסכמת אישה או אפוטרופוס שלה לביצוע צילום רחם (Hysterosalpingography) כחלק מתהליך אבחון פגמים ברחם ובחצוצרות, במקרים בהם קיימת חשש לבעיות פוריות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם האשה.
2. פרטים אישיים של האשה - שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ת.ז.
3. הצהרת הסכמה של האשה.
4. הצהרת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש).
5. חתימת הרופא המטפל.
שם הטופס:
טופס הסכמה: צילום רחם - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
סיכום:
טופס הסכמה זה הוא חלק מתהליך צילום רחם (Hysterosalpingography), המבוצע על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. הטופס מכיל הצהרות הסכמה של האשה והאפוטרופוס (אם רלוונטי), ומכליל פרטים אישיים וחתימת הרופא המטפל. הטופס מסביר את מטרת הצילום, הסיבוכים האפשריים, וההתמצקות לביצוע הבדיקה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
