טופס קבלת פטור בגין מצב רפואי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "כוכב יאיר צור יגאל - כלבים וחתולים - קבלת פטור בגין מצב רפואי" מתאר את הפרטים הנדרשים למילוי במסגרת בקשת פטור מתשלום בגין הרפורמה הרפואית, עבור בעלי כלבים וחתולים. הטופס מיועד לבעלי חיות מחמד שמתקשים לשלם את דמי הרפורמה בשל מצב רפואי של החיה.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:

1. פרטי הבעלים: שם מלא, כתובת, מספר טלפון, ת.ז., דוא"ל.

2. פרטי החיה: שם, גיל, מין, סוג (כלב/חתול), צבע, סימנים מיוחדים.

3. תיאור המצב הרפואי: כאן על הבעלים לספק את המידע הרלוונטי לגבי המצב הרפואי הנוכחי של החיה, דידים או בעיות בריאותיות מיוחדות.

4. הצטרפות למערכת רפורמה: בסעיף זה יש לספק מידע אם הבעלים מצטרף למערכת רפורמה כללית, ואם כן, פרטי התקשרות עם קופת החולים או קופת הסל.

5. פרטי רופא הולך: שם, כתובת, טלפון, מספר רישיון.

6. תיאור מקור הפציעה או המחלה: הסעיף מתאר את הסיבה הרפואית המדוברת, האירוע או התהליך שהביאו למצב הרפואי הנוכחי של החיה.

7. הצהרה וחתימה: הבעלים יחתום על הצהרה מסכמת ובה יאשר את נכונותו לספק מידע נכון ומדויק ויאשר את המידע שמילא בטופס.

מטרת הטופס היא לאפשר לבעלי כלבים וחתולים הנמצאים במצב רפואי מסוים להגיש בקשה לפטור מתשלום בגין הרפורמה הרפואית על פי המידע הרפואי הנדרש.