טופס רווחה – טופס פתיחת תיק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס פנייה למחלקה לשירותים חברתיים

מטרת הטופס: הטופס משמש לפנייה ראשונית לאגף לשירותים חברתיים בעיריית אלעד ולבקשת שירותים סוציאליים בתחומים שונים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מבקש השירות, כולל מספר ת.ז., שם משפחה, שם פרטי, מקצוע, תאריך לידה, שם האב, ארץ לידה, תאריך עליה, קופ"ח.
2. פרטי בן הזוג, אם קיים, כולל מספר ת.ז., שם משפחה, שם פרטי, מקצוע, תאריך לידה, שם האב, ארץ לידה, תאריך עליה, קופ"ח.
3. פרטים כלליים, כוללים כתובת, מספר בנין, מספר דירה, סוג הדירה (בעלות/שכירות), מספר דיירים בדירה, מספר חדרים בדירה, מספר ילדים תחת גיל 18, טלפון נייד, טלפון נייד נוסף, טלפון נוסף נייח, מייל.
4. סיבת הפנייה, שימוש בשירותים סוציאליים רגילים, והוספת פרטים ספציפיים במקרה הנדרש.
5. הצהרה על מסירת מידע רלוונטי והסכמה לשיתוף מידע עם משרד הרווחה והביטחון החברתי, והמחויבות לשלם את גובה ההשתתפות העצמית במימון השירות.

נתוני מילוי הטופס: יש למלא את כל הפרטים האישיים של מבקש השירות ולהציב את הציונים הרלוונטיים לסיבת הפנייה ולסוג השירות המבוקש.

טקסט נוסף: בטופס מצוין שקריאת התנאים, הבנת התוכן וההסכמה היא היא מחייבת, והיא נדרשת לשתף פעולה בתהליך האבחון והערכה שיתבצע על מנת לקבוע את הטיפול המתאים. גם מסירת מידע ושיתוף פרטי הטופס נעשים על פי החוק וההנחיות.