טופס שאלון אפילפסיה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: "שאלון אפילפסיה - טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק"

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע רלוונטי על המועמד בנושא אפילפסיה, על מנת להעריך את הסיכון הבריאותי ולספק הצעה לביטוח חיים וריסק המתאימה למצבו הרפואי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מועד גלוי המחלה.
2. סוג האפילפסיה (פטיט מאל/גרנד מאל).
3. האם יש התקפים? אם כן, מה תדירות ההתקפים?
4. משך ההתקפים.
5. מתי אירע ההתקף האחרון?
6. האם הנך מטופל/ת תרופתית? אם כן, נא לפרט.
7. האם הנך במעקב רפואי? אם כן, נא לצרף דו"ח מעקב עדכני.

בנוסף, בסוף הטופס מופיעות הצהרות של המועמד והסוכן/סוכנת הבטוח המאשרות את המידע שמוזן בטופס.

כללי הטופס:
- הטופס מבקש מידע אישי על המועמד, כולל שם, מספר זהות, שם סוכן.
- המועמד צריך לספק פרטים אודות המחלה: מועד גלוי המחלה, סוג האפילפסיה, התדירות והמשך ההתקפים.
- הטופס מחייב מילוי בנוגע לתרופות או טיפול רפואי הנמצאים בשימוש.
- אם יש מעקב רפואי, נדרש לצרף דו"ח מעקב.
- המועמד והסוכן/סוכנת הבטוח חתומים כדי לאשר את המידע.

סך הכל, הטופס מכיל שבעה סעיפים שידרשו למילוי, ובסיומו מצויינות הצהרות של המועמד והסוכן/סוכנת הבטוח.

(שים לב שהטקסט המקורי כולל גם טקסט דמי שאינו קשור לנושא ונראה כי הוא נכתב במטרה למלא את הטופס עם דוגמאות של טקסט.)