טופס שאלון החלפה / שינוי בפוליסת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס איילון ביטוח - ביטוח בריאות - שאלון החלפה שינוי בפוליסת בריאות". מטרתו היא לאסוף מידע הנחוץ לברר אם המבוטח מתכנן להחליף או לבצע שינוי בפוליסות הבריאות שברשותו. הטופס מציין שגורם להציע תמיכה בניתוח והערכת התועלת היחסית של פעולת החלפה.

הסעיפים שנדרשים למילוי הם:
1. האם בידיך פוליסות ביטוח בריאות שבתוקף? (כן/לא)
2. במקרה והתשובה היא כן – האם פוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף עשויות להתבטל או להיבטל באופן חלקי או מלא/יסולקו באופן חלקי או מלא/יסתיימו בכל דרך אחרת? (כן/לא)
3. במקרה והתשובה היא כן – האם כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו, יחולו שינויים מהותיים בתנאיהתוכנית, כגון בכיסויים הביטוחיים, בסכומי הביטוח או בפרמיה? (כן/לא)
4. מספר תעודת זהות.
5. שם המבוטח.
6. תאריך.
7. חתימת המבוטח.
8. האם כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח בריאות שבתוקף? (כן/לא)
9. תאריך.
10. שם וחתימת הסוכן.
11. שם וחתימת הסוכנות.

אגף חסכון לטווח ארוך, איילון חברה לביטוח בע"מ, "בית איילון ביטוח" נמצאים ברח' אבא הלל 12, רמת גן, טלפונים: 03-7569566 (פקס), 03-7569640 (טל).