תפריט
שם הטופס:
שאלון הצהרה של בן בת החולה לצורך קביעת גובה השתתפות במימון האשפוז הסיעודי-הכרוני
מטרת הטופס:
הטופס הוא הצהרה שמטרתה לאפשר למשרד הבריאות לקבוע את השתתפות בני/בנות המטופל במימון האשפוז הסיעודי-הכרוני בהתאם למצבם הכלכלי והחוקתי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל (שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, תאריך לידה, מצב משפחתי, מקום עבודה, תפקיד, כתובת העבודה, טלפון בעבודה)
2. פרטי הפונה (שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, תאריך לידה, מצב משפחתי, מיקום העבודה, פרטי התקשרות)
3. כתובת למשלוח דואר
4. אפשרות לקבלת מידע בדוא"ל או ב-SMS
5. פרטי בן/בת הזוג (שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, תאריך לידה, כנסה מכל מקור)
6. פרטי ילדי המטופל (שם, תאריך לידה, תעודת זהות, כנסה מכל מקור)
7. מקורות הכנסה של בן/בת המטופל (שוכר, חברה בעלת שליטה, קצבת אזרח ותיק, רווחות ממזונות, רווחות ותשלומי חובה מהשכרת דירה או נכס, ריבית, הכנסה ממשכנתא)
8. הוצאות שעשויות להיות מופחתות מההכנסות השוטפות של ילדי המטופל (תשלומי משכנתא, שכר דירה, הכנסות ממזונות, הכנסות נוספות)
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
