טופס שאלון למועמד / ים לאמץ להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס אימוץ ילד - שאלון למועמדים לאמץ

מטרת הטופס:
טופס זה משמש למועמדים המעוניינים לאמץ ילד ומבקשים להתאימם לתנאים וההיקף המצוינים בנהלי השירות למען הילד במדינת ישראל. הטופס מאגר את פרטי המועמדים, המשפחה הנוכחית והמשפחה המטרידה או המארחת ומבקש מהם להצהיר על תאימותם לתנאי האמוץ.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים:
- שם ושם משפחה (שני מועמדים)
- תעודת זהות (שני מועמדים)
- תאריך לידה (שני מועמדים)
- ארץ לידה (שני מועמדים)
- אזרחות (שני מועמדים)
- מצב משפחתי
- תאריך נישואין/הכרה
- שפה מדוברת בבית
- טלפון בבית
- טלפון נייד
- כתובת דואר אלקטרוני
- כתובת רחוב
- מספר ת"ד
- יישוב מיקוד

2. האם היו נישואין קודמים? (שני מועמדים)
- שם בן/בת זוג לשעבר
- תאריך נישואין
- תאריך סיום נישואין
- הערות

3. ילדים שאינם ממסגרת הזוגיות הנוכחית:
- שם הילד
- מין הילד
- תאריך לידה
- מקום מגוריה
- קבע השייכות למועמד (ז/נ/אחר)

4. ילדים מזוגיות נוכחית (כולל ילדים מעל גיל 18):
- שם הילד
- מין הילד
- תאריך לידה
- מקום מגוריה
- קבע השייכות למועמד (ז/נ/אחר)

5. מבוגרים אחרים המתגוררים במשק הבית המשותף (כולל ילדים מעל גיל 18):
- שם המבוגר
- מין
- תאריך לידה
- מספר זהות
- יחס קרבה למועמד 1
- יחס קרבה למועמד 2

6. פניות קודמות לאימוץ/לאומנה (שני מועמדים)
- פניות קודמות כן/לא
- תאריך פניה
- הגוף שאליו נעשתה הפניה
- תוצאות הפניה
- הערות

7. האם אתם משמשים כמשפחה אומנת או כמשפחה מארחת לילד/ה? (בעבר/בהווה)

8. בהתאם לנהלי השירות למען הילד, ראשי לאמץ בישראל רק מי שעונה על התנאים הבאים ובהגשת טופס זה מצהיר המבקש כי הוא עומד בכללם:
- תושב ישראל כהגדרתו בחוק אימוץ ילדים (מתגורר בארץ 12 מתוך 18 החודשים האחרונים או 3 מתוך 5 השנים האחרונות).
- לא מכור לסמים או לאלכוהול.
- לא הורשע בעבירת מין או אלימות או בעב