טופס שאלון ממוגרפיה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "שאלון ממוגרפיה" בקשר לבדיקות רפואיות בתחום הבריאות. המטרה של הטופס היא לאסוף מידע רלוונטי אודות המטופלת בנושאים הקשורים לבריאות השד ובדיקות ממוגרפיות.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:

1. שם פרטי, שם משפחה, שנת לידה, פרטי תקשורת (נייד, טלפון בית).
2. מידע אישי: משקל, גובה.
3. הצהרה בנוגע להריון הנוכחי.
4. פרטים אודות היסטוריה רפואית: תאריך וסת אחרון, וסת ראשונה בגיל, מספר הריונות ומספר הילדים בלידה הראשונה.
5. שם הרופא המטפל או הרופא המפנה בקופת חולים.
6. סיבה לביצוע ממוגרפיה ותלונות בשד: מעקב גוש חדש, הפרשה מהפטמה, שינויים בעור, אחר.
7. פרטי בדיקות קודמות: תאריך ביצוע ממוגרפיה אחרונה, האם בוצע MRI שד בעבר.
8. היסטוריה רפואית: ניתוח פלסטי בשד, ביופסיה בשד ימין ושמאל, ניתוח להסרת גידול משד ימין ושמאל, האם טופלת בהקרנות, כימותרפיה, טמוקסיפן ומחלה ממאירה אחרת.
9. סיפור משפחתי: סרטן שד וסרטן שחלה.
10. רגישות לתרופות ובדיקת גנטית 2/BRCA1.

כל אלו הם פרטים אשר נדרשים למילוי בשאלון "שאלון ממוגרפיה".