שם הטופס: טופס המכון הרפואי לבטיחות בדרכים - שאלון ממצאים רפואיים מפסיכיאטר
תכלית הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע רפואי פסיכיאטרי על נבדקים, הנוהגים בדרכים, לצורך הערכת כשירותם הרפואית לנהיגה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנבדק:
- שם פרטי
- שם משפחה
- מספר זהות
2. שאלות רפואיות:
1. האם הנבדק סבל/ה סובלת מליקוי בריאות או מחלות? אם כן, פרט.
2. האם היהתה מטופלת תרופתית בעבר או כעת? אם כן, פרט.
3. הערכת תפקוד בריאותי:
- בסעיף זה נדרשת דעת הרופא הממלא על תפקודו הכללי של הנבדק מבחינת בריאות.
4. פרטי הרופא:
- תאריך
- שם הרופא
- חתימת וחותמת הרופא
- מען המרפאה ומספר הטלפון
- מס' רישיון הרופא
ניתן לשלוח את הטופס לפסיכיאטר המטפל עבור מילוי וחתימה.
לפרטים נוספים:
מכון הרפואי לבטיחות בדרכים - משרד הבריאות
כתובת דוא"ל: Call.Habriut@moh.health.gov.il
טלפון: 5400 או 08-6241010
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
