טופס שאלון ממצאים רפואיים עבור המרב"ד להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "שאלון ממצאים רפואיים עבור המרבד" מהמכון הרפואי לבטיחות בדרכים - משרד הבריאות, מיועד לסקירת מצב בריאותו של הנבדק למטרת קביעת כשירותו לנהיגה בכבישים. הטופס נכתב בשפה העברית ומכיל מספר סעיפים שיש למלא:

1. שם פרטי, שם משפחה, ומספר זהות של הנבדק.
2. הטופס מיועד להעברה לרופא המטפל של הנבדק למילוי. מדובר בטופס שבו הנבדק יכול להעביר את תוצאות הבדיקות והממצאים הרפואיים לטופס כדי שהרופא יכול לבחון את המידע.
3. שאלות ממצאים רפואיים:
- האם הנבדק סבל/ה או סובל/ת מליקוי בריאות או מחלות? נדרש פירוט.
- האם הנבדק סבל/ה או סובל/ת ממחלות מלוות באיבוד שליטה/ איבוד הכשרה או טשטוש? נדרש פירוט וציון תאריך האירוע האחרון.
- האם הנבדק היה/תה מטופל/ת תרופתית בעבר או כעת? נדרש פירוט.
- בקשה לדעת הרופא על תפקודו/ה הכללי מבחינת בריאותית.
- אפשרות להוסיף הערות נוספות.

שם הטופס: "שאלון ממצאים רפואיים עבור המרבד"
מטרת הטופס: איסוף מידע רפואי ממצאים רלוונטיים עבור נהגים על מנת לקבוע את רמת הכשירות לנהיגה בכבישים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם פרטי, שם משפחה, ומספר זהות של הנבדק.
2. שאלות ממצאים רפואיים, עם פירוטים נוספים במידת הצורך.
3. דעת הרופא על תפקוד הנבדק מבחינת בריאות.
4. אפשרות להוסיף הערות נוספות.
5. תאריך מילוי הטופס, שם הרופא, חתימה וחותמת, מען המרפאה ומספר טלפון, מס' רישיון של הרופא.

שם הטופס: שאלון ממצאים רפואיים עבור המרבד.
מטרת הטופס: איסוף מידע רפואי על מנת להעריך את רמת הכשירות הרפואית של הנהג ולקבוע את כשירותו לנהיגה בדרכים.